Imurel

Forsiktighetsregler

Vaksiner: Immunisering ved bruk av en levende vaksine kan potensielt forårsake infeksjon hos immunkompromitterte verter, og er derfor ikke anbefalt før ≥3 måneder etter avsluttet behandling, se Interaksjoner. Overvåkning: Dersom pasienten ikke kan overvåkes nøye for toksiske effekter gjennom hele behandlingsforløpet, bør preparatet ikke gis pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Hematologisk respons bør overvåkes og vedlikeholdsdosen reduseres til lavest mulig nivå. De første 8 ukene av behandlingen foretas fullstendig blodcelletelling, inkl. trombocytter, 1 gang i uken eller hyppigere ved høye doser eller ved alvorlig nyre- og​/​eller leversykdom. Hyppigheten av blodtelling kan reduseres senere i behandlingen, men det foreslås å gjenta fullstendig blodtelling hver måned eller minst hver 3. måned. Behandling bør seponeres umiddelbart ved første tegn på unormal reduksjon i blodcelletall, da antall leukocytter og blodplater kan reduseres ytterligere etter seponering. Pasienten bør umiddelbart kontakte lege ved tilfeller av uventede blåmerker, blødninger eller andre symptomer på benmargshemming. Benmargshemming er reversibel ved tidlig seponering. Azatioprin er hepatotoksisk og leverfunksjonstester bør rutinemessig overvåkes. Hyppigere overvåkning kan være tilrådelig ved kjent leversykdom eller samtidig potensiell levertoksisk behandling. Behandlingen bør seponeres umiddelbart dersom gulsott oppstår. Tiopurinmetyltransferase (TPMT)-mangel (liten eller ingen TPMT-aktivitet): Ved medfødt TPMT-mangel foreligger uvanlig følsomhet for azatioprins myelosuppressive effekt og risiko for å utvikle rask benmargshemming etter behandlingsstart. Problemet kan forverres ved samtidig bruk av TPMT-hemmere (f.eks. olsalazin, mesalazin, sulfasalazin). Potensiell sammenheng mellom lav TPMT-aktivitet og sekundær leukemi og myelodysplasi er sett ved behandling med merkaptopurin (aktiv metabolitt av azatioprin) samtidig med andre cytostatika. Nøye monitorering av blodverdiene er nødvendig. Overfølsomhet: Ved mistanke om tidligere overfølsomhetsreaksjon overfor 6-merkaptopurin, skal bruk av azatioprin ikke anbefales med mindre det er bekreftet ved allergologiske tester at pasienten er overfølsom overfor det andre legemidlet, og har testet negativt for dette legemidlet. Ved overfølsomhetsreaksjoner har seponering og oppstart av behandling for å opprettholde sirkulasjonen ført til bedring i de fleste tilfeller. Annen uttalt underliggende patologi kan være medvirkende årsak til dødsfall. Etter en overfølsomhetsreaksjon bør behov for vedvarende behandling vurderes individuelt. Nedsatt lever-​/​nyrefunksjon: Se Dosering. Svangerskapskolestase er sett i forbindelse med azatioprinbehandling. Overvåkning av 6-metylmerkaptopurin (6-MMP) skal vurderes ved forekomst av kløe og forhøyede gallesyrenivåer i serum hos mor i 2. trimester av graviditeten, for å stille diagnose tidlig og redusere innvirkningen på fosteret til et minimum. Dersom svangerskapskolestase forekommer, bør seponering vurderes. Lesch-Nyhans syndrom: Ved Lesch-Nyhan syndrom (mangel på hypoxantin-guaninfosforibosyltransferase) er det ingen effekt av azatioprinbehandling (begrensede data). Bør derfor ikke gis til disse pasientene. Karsinogenitet: Økt risiko for utvikling av lymfoproliferativ sykdom og andre maligniteter, spesielt hudkreft (melanom og ikke-melanom), sarkom (Kaposis og ikke-Kaposis) og livmorhalskreft in situ. Den økte risikoen har sammenheng med grad og varighet av immunsuppresjon. Avbrytelse av immunsuppresjonen kan føre til delvis tilbakegang av den lymfoproliferative sykdommen. Et behandlingsregime som inneholder flere immunsuppressiver (inkl. tiopuriner) bør derfor brukes med forsiktighet ettersom dette kan føre til lymfoproliferative sykdommer (noen fatale). En kombinasjon av flere immunsuppressiver gitt samtidig øker risikoen for Epstein-Barr-virus (EBV)-relatert lymfoproliferativ sykdom. Immunsuppresjon: Ved samtidig behandling med flere immunsuppressiver foreligger risiko for stor immunsuppresjon, derfor bør slik behandling opprettholdes på laveste effektive nivå. Hudkreft: Ved økt risiko for hudkreft bør hudens eksponering for sol- og UV-stråling begrenses. Huden bør dekkes til og det bør brukes solkrem med høy faktor. Hepatosplenisk T-cellelymfom er sett ved bruk av azatioprin alene eller i kombinasjon med anti-TNF-midler eller andre immunsuppressiver, hovedsakelig i IBD-populasjonen. Makrofagaktiveringssyndrom (MAS): MAS er en kjent, livstruende tilstand som kan oppstå hos pasienter med autoimmune lidelser, spesielt ved inflammatorisk tarmsykdom (IBD), og det kan potensielt være en økt mulighet for å utvikle tilstanden ved bruk av azatioprin. Ved mistanke om MAS eller dersom MAS oppstår, bør vurdering og behandling startes så tidlig som mulig, og azatioprinbehandling bør avsluttes. Legen bør være oppmerksom på symptomer på infeksjon som EBV og cytomegalovirus, ettersom dette er kjente triggere for MAS. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Azatioprin kan virke forstyrrende på metaboliseringen av niacin, og føre til nikotinsyremangel​/​pellagra. Dette er særlig sett hos pasienter med IBD (Crohns sykdom, ulcerøs kolitt). Pellagra bør vurderes som mulig diagnose hos pasienter med lokalisert pigmentert utslett (dermatitt); gastroenteritt (diaré); og omfattende nevrologiske mangler, inkl. kognitiv svikt (demens). Det må igangsettes hensiktsmessig medisinsk behandling med niacin​/​nikotinamidtilskudd, og vurderes å redusere dosen eller avbryte behandlingen med azatioprin. Infeksjoner med varicella zoster-virus (VZV) og andre infeksiøse agens: Slike infeksjoner kan bli alvorlige ved samtidig bruk av immunsuppressiver. Før oppstart bør tidligere VZV-infeksjon undersøkes, ev. ved bruk av serologiske tester. Pasienter som ikke tidligere har vært eksponert bør unngå kontakt med individer med vannkopper eller helvetesild. Ved eksponering for VZV, må det utvises ekstra forsiktighet for å hindre at pasienten utvikler vannkopper eller helvetesild, og passiv immunisering med varicella zoster-immunglobulin (VZIG) kan vurderes. Ved VZV-infeksjon bør antiviral- og støttebehandling gis. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): PML kan forekomme ved immunsuppressiv behandling. Behandlingen bør seponeres ved første tegn eller symptomer på PML, og relevant evaluering igangsettes for å bekrefte diagnosen. Hepatitt B: Bærere av hepatitt B (definert som positiv for HBsAg i >6 måneder) eller pasienter med dokumentert tidligere HBV-infeksjon som får immunsuppressiver har risiko for reaktivering av HBV-replikering, med asymptomatiske økninger i serumnivåer av HBV DNA og ALAT. Lokale retningslinjer kan vurderes, inkl. profylakse med orale anti-HBV-midler. Nevromuskulære blokkere: Spesiell forsiktighet ved samtidig bruk av nevromuskulære blokkere slik som atrakurium, rokuronium, cisatrakurium eller suksametonium (suksinylkolin). Anestesilegen skal sjekke om pasienten bruker azatioprin før operasjon. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon.